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小 发表于 2007-9-29 19:54 只看该作者
[转]关于邯郸工务段职工死亡事故的通报
事 故 通 报 (京安监电[2007]88号) 一、事故概况
2007年9月17日,邯郸工务段磁县线路车间按照5413#调度命令,于4时42分至6时12分在京广线磁县至讲武城间下行线469公里700米至800米进行天窗内起道维修作业。6时左右施工作业接
近收尾时,在现场盯控施工作业的磁县线路车间主任荆东亮离开施工地点,乘坐车间汽车沿1 07国道于6时50分在京广线470公里700米处下车,从铁路施工预留护网门处进入护网内,沿下行线左侧枕木头向讲武城站内5#道岔处行走,准备对该处下行线路三级病害地点进行现场检查。7时17分行至讲武城站内下行线470公里880米处被通过的DJ5513次碰撞刮倒,造成头部受伤,经邯郸铁路医院抢救无效死亡。
二、原因分析及教训
这起死亡事故,发生在全局贯彻实施新的《铁路交通事故调查处理规则》,深入开展“安全大教育、大检查、大整治”三大 活动,工务系统“大打提速干线设备质量翻身仗”的关键时刻,暴露出邯郸工务段人身安全管理不到位等一系列问题,教训极为深刻。
l、磁县线路车间主任荆东亮严重违章,人身安全自保意识淡薄,在未设防护、未携带列车接近无线报警设备的情况下,擅自单独上线作业,且沿线路枕木头行走,违反了路局《防止机车、车辆人身伤害安全措施》(京铁安监[2006)247号)文件第79条“严禁单人上道作业,巡道工必须走路肩。设备检查人员严禁单人检查设备,如检查设备必须设专职防护”和第17条“沿线路行走时,严禁走道心、枕木头和侵入限界’’的规定,是造成这起死亡事故的直接原因,对这起死亡事故负有主要责任。
2、磁县维修工区工长刘树贵没有落实人身安全互控制度,对车间主任荆东亮单人上线违章行为没有提示和制止,也没有安排专职人员进行防护,是造成这起死亡事故的间接原因,对这起死亡事故负有次要责任。
3、机关干部包保盯控不到位,车间安全措施不细。段针对路局开展的“大打提速干线设备翻身仗”活动,制定了具体的安全措施,并先后三次召开专题会议做出安排。但是磁县线路车间只是利用班前会进行了传达,没有结合车间实际制定细化措施。段包保干部日常盯控生产任务和消灭病害多,对车间干部、班组长日常人身安全疏于有针对性的教育与管理,对这起死亡事故负有重要的管理责任。
4、邯郸工务段人身安全管理存在漏洞。一是对车间、班组落实段安全措施情况检查不够,导致车间人身安全防范基础工作薄弱;二是日常对职工人身违章违纪问题检查的多,对车间干部、班组长等习惯性违章查处的少;三是干部的人身安全教育培训有死角,日常只注重对职工的人身安全教育培训,忽视了对车间干部的人身安全教育培训,给这起死亡事故的发生埋下了隐患。
三、责任认定
这是一起因职工违章作业造成的车辆伤害死亡事故。根据《铁路交通事故调查处理规则》第二十条“铁路作业人员在从事与行车相关的作业过程中,不论作业人员是否在其本职岗位,由于违反操作规程、作业纪律,或铁路运输生产设备设施、劳动条件、作业环境不良,或安全管理不善等造成伤亡,定责任事故”的规定,列邯郸工务段责任一般B类事故,中断安全成绩。
四、要求
1、认真组织“安全大教育、大检查、大整治”活动。各单位接到事故通报后,要采取记名式立即传达到每一名干部职工。在“三大活动”中把人身安全作为一项重点内容来抓,利用近期局内外发生的人身死亡事故案例,组织干部职工找原因、讲教训、谈体会,对照检查自身存在的问题,用血的教训强化安全自保意识。
2、强化对干部职工的人身安全教育。各单位要结合这起死亡事故教训,组织对路局“防止机车、车辆人身伤害安全措施”和“电气化区段人身作业安全措施”等安全知识的再培训,做到不留死角。上线作业人员和偏僻作业岗点要做为培训的重点,对车间干部、班组长和机关科室经常深入一线工作的干部要由单位的主要领导和安全、教育部门进行逐人强化培训,切实提高干部职工的安全素质。
3、组织对人身安全卡控措施落实情况进行一次全方位的专项检查。各单位主管领导要亲自带队,
以防止发生车辆伤害、高处坠落、触电伤害等人身安全惯性问题为重点,切实加强高空、线上等作业人员的人身安全卡控,严肃查处违章行为,认真解决影响人身安全的隐患问题。
4、为上线作业人员配备必要的防护装备。各单位要按照《北京铁路局JTW一1型列车接近无线语音提示系统管理办法》(京铁安监函[2007]403号)文件第三项第9条和第1 0条使用范围和要求,配备必要的无线电台和无线列车接近报警装置接收机等防护设备,对长时间故障不能使用的接收机要立即与生产厂家联系修复,数量不足和没有配备的要及时配齐。对所有上线作业人员配齐带有反光标志的防护坎肩(半袖衫、作业服),并保证按规定穿着。
5、邯郸工务段要对这起责任死亡事故认真分析查找事故的深层次原因,进一步完善安全防范措施,迅速扭转被动局面。按照“四不放过’’的原则,严肃追究有关事故责任人的失职责任,切实吸取教训,防止事故的重复发生。
北京铁路局安全监察室
二00七年九月二十一日
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